QuindiVET

SHIVERING

Shivering o shiver son los nombres que se han aplicado a un síndrome nervioso o neuromuscular crónico en caballos que ha sido reconocido por siglos ₁ la presentación más común es en razas de caballos de tiro, también se ha informado con menor frecuencia, en cuarto de milla, razas más ligeras, pura sangres, caballos de sangre caliente, Árabes y Morgan.  ₂, ₁, ₃

Es un trastorno progresivo del movimiento con etiología desconocida que generalmente comienza antes de los 7 años de edad, tiene una mayor prevalencia en caballos machos y de mayor altura. Los caballos con shiver muestran dificultad para caminar hacia atrás, asumen posturas hiperflexas y tienen temblores de la extremidad posterior. El movimiento y el desplazamiento  hacia adelante inicialmente son normales. ₄, ₅

Etiología

La temprana edad de inicio del shivering podría apoyar una base genética. Más del 40% de los caballos con shiver confirmados desarrollaron signos entre 2 y 4 años de edad, y la mayoría de los casos sospechosos tenían una edad de inicio de 5-7 años. En la actualidad, no hay datos firmes para apoyar o refutar una base genética ₅,₄ además se reportan como otra causa accidentes resultantes en lesiones,  osteoartritis de la columna vertebral, y la exostosis del ilion con la consiguiente afección nerviosa. ₂

Se ha sugerido que la aparición de escalofríos pueden estar precedido con lesiones neuropatícas producidas por una infección del virus de influenza, toxinas u otras enfermedades sistémicas. ₁, ₂

Aunque la miopatía de almacenamiento de polisacáridos ha sido previamente descrita como causa para shivering, en un estudio de 103 belgas, el 33% tenían EPSSM (miopatía de almacenamiento de polisacáridos) y el 18% tenían shivering, sólo 6 caballos tenían EPSSM y shivering a la vez, lo que sugiere que la EPSSM no es la única causa de shiver. ₅

La etiología y las alteraciones fisiopatológicas asociados a los signos clínicos aún no se han determinado ₁, ₂ aunque es probable que implique una alteración en el feedback entre fibras 1a-aferente y fibras gamma-eferentes. ₆

Signos Clínicos

Los signos clínicos de shivering reportados por propietarios en orden de frecuencia incluyen problemas con el herrero recortando sus miembros posteriores, contracción muscular, elevación de la cabeza y cola al retroceder,  atrofia muscular, resistencia reducida e intolerancia al ejercicio. ₅ El espectro clínico de shivering en caballos es muy variable en el grado de manifestación, ₁ inicialmente los caballos con shivering no tienen déficit propioceptivo o vestibular y pueden competir con éxito durante muchos años en el dressage y el salto. En el > 50% de los casos, progresan lentamente, y provoca hiperflexión intermitente y abducción de una extremidad trasera al empezar a caminar o retroceder. ₄

Los signos son más observados cuando el animal se ve obligado a moverse hacia atrás o se hace girar rápidamente, pero también puede ocurrir cuando un miembro es levantado, visto con más frecuencia cuando el caballo está siendo herrado. ₂ Los signos distintivos de shivering se describen como marcados temblores musculares, hiperflexión y abducción de un miembro posterior durante el respaldo,  ₅, ₇ después de un corto tiempo, el temblor cesa,  la extremidad y la cola afectadas vuelven a una posición normal; donde el caballo parece ser normal, pero los signos reaparecen si se hacen intentos por gira o retrocede al caballo ₆ sin embargo,  el diagnóstico de un caso característico de shiver raramente presenta un problema. ₁

El movimiento hacia adelante se realiza normalmente en la mayoría de los caballos con shivering pero en un estudio reciente se describió un subconjunto de animales afectados que presentaron hiperflexión intermitente en extremidades traseras durante el movimiento hacia adelante. ₈

En casi todos los casos, la enfermedad es progresivamente lenta y debilitante, los caballos que tienen shiver pueden funcionar satisfactoriamente por muchos años, pero con el tiempo, los espasmos aumentan en frecuencia y gravedad, ₁ el animal puede ser incapaz de retroceder más allá de unos pocos pasos y a veces no se puede realizar en absoluto. ₆

Los signos clínicos regresan después de largos períodos de descanso, haciendo que la identificación sea un gran desafío para los profesionales. Puede producir la muerte o llevar a la eutanasia debido a la profunda debilidad e incapacidad.₂

Encontrar como único signo la hiperflexión del miembro posterior cuando se levanta manualmente  es considerado insuficiente para un diagnóstico de shivering. ₇

Patogénesis

Algunos casos tienen evidencia histológica consistente con EPSSM, y se formuló la hipótesis de que los caballos con shiver podrían tener menos glucógeno almacenado y por lo tanto agotan sus recursos más rápidamente, lo que lleva a calambres musculares. ₆ Es difícil atribuir los signos a las anormalidades en el almacenamiento de glucógeno porque muchos caballos de tiro clínicamente normales tienen estas anomalías. ₂

Las características inmuno-histoquímicas y lesiones estructurales combinadas con su distribución neuroanatomíca indican, por primera vez, que shivering está caracterizado por degeneración de los axones celulares de purkinje en los núcleos cerebelosos profundos, lo que resulta en hipermetría y mioclonía. ₄, ₈

Diagnóstico

No hay diferencia significativa en suero basal de Creatin Quinasa (CK) y Aspartato Aminotransferasa (AST) en caballos con shiver y con caballos sin shiver. ₁

Actualmente no existe una prueba diagnóstica para shivering en caballos.₉ Puede ser difícil de diagnosticar y distinguir de otros trastornos, como la miopatía fibrótica, fijación de la rótula; después de excluir la cojera y la ataxia, el diagnóstico se basa en la impresión clínica, ₇ sin embargo, los signos de shivering  pueden ser intermitentes, ocasionales o latentes y muy difíciles de confirmar. ₁

Tratamiento y Pronóstico

Tratamientos descritos son aumento del ejercicio, cambios en la dieta, acupuntura, quiropráctica, flunixin meglumine, fenilbutazona, tranquilizantes, relajantes musculares y fenitoína. No se observó ninguna mejora consistente en los tratamientos, con la excepción de los α2-agonistas, que proporciono mejorar los signos temporalmente para facilitar el trabajo en las extremidades traseras. ₅

Actualmente no existe un tratamiento eficaz, ocasionalmente, los signos puede mejorar o retroceder después de largo tiempo,  pero la condición vuelve cuando se reanuda el trabajo. Se ha sugerido que el tratamiento dietético de los caballos de tiro con una alimentación rica en grasas y baja en carbohidratos puede ser beneficioso si se instituye a tiempo en el curso de la enfermedad. ₁

STRINGHALT

La condición ha sido  reconocida durante siglos y fue referida como «springhalt» en la obra del rey Enrique VIII, realizada por primera vez 1600s, otros términos para stringhalt incluyen Hahnentritt (en alemán la patada de gallo) y, más recientemente, la hipertonía refleja equina. ₈

Stringhalt se produce en todas las razas de caballos y puede ocurrir a cualquier edad₁ consiste en una hiperflexión intermitente de la articulación tarsocrural y puede afectar uno o ambos miembros posteriores. Es considerada una forma de espasticidad debida a la disfunción neuronal o hiperexcitabilidad de las neuronas. ₁₀

Caracterizado por un andar anormal con flexión exagerada e involuntaria de uno o ambos miembros pélvicos durante el movimiento. Tiene dos presentaciones: Stringhalt idiopático y Stringhalt Australiano, que difieren entre sí principalmente en los aspectos epidemiológicos. ₁₁, ₁₂

Stringhalt Australiano es más frecuentemente en caballos en pasturas de mala calidad, afectadas por la sequía y, aunque ocasionalmente asimétrica, la condición es invariablemente bilateral. Inicialmente descrita en Australia y con reportes en Europa, Asia, Norte y Sur América, ₈ ha estado en aumento por muchos años debido al cambio climático global. ₁₃ En general, los casos se describen comúnmente al final del verano y el otoño, aunque los relatos describen la primavera como la época de mayor ocurrencia. ₁₁

Stringhalt idiopático típicamente afecta una extremidad pero ambas pueden verse afectadas. Se ha informado sobre el stringhalt idiopático en todo el mundo. ₉ Es una enfermedad esporádica con etiología desconocida, la recuperación no es espontánea y puede ser tratada quirúrgicamente. ₁₄

Etiología

La mayoría de los casos ocurren en caballos adultos, animales más altos parecen estar en mayor riesgo, aunque la condición se ha descrito ocasionalmente en caballos más jóvenes y burros, se ha especulado que los animales jóvenes o más pequeños podría estar protegidos por la longitud más corta de sus nervios. ₈

Stringhalt australiano a menudo implica ambas extremidades posteriores y se asocia con recuperación espontanea. Parece ocurrir en brotes, generalmente a finales de verano y otoño, se cree que es el resultado de la ingestión de las plantas Hypochaeris radicata (oído de gato, diente de león), Taranacum officianle (verdadero diente de león de Europa), Malva parviflora, o una micotoxina. ₁₅, ₁₆ A pesar de que se han realizado varios ensayos para reproducir stringhalt australiano alimentando con H. radicata, estos ensayos no habían tenido éxito hasta que ₁₄ fueron capaces de reproducir stringhalt en un caballo después de ser alimentado con una cantidad diaria de 9,8 Kg de H. radicata fresca durante 50 días.₁₇

Stringhalt idiopático es un condición de cojera mecánica para la cual se han propuesto posibles causas, como la lesiones de las patas, lesiones nerviosas, lesiones espasmódicas contracción del músculo flexor del metatarso debido la irritación refleja, la degeneración del ciático o nervios peroneos y afecciones de la médula espinal. ₁₀ Ocurre independientemente de la temporada y región, rara vez se recupera sin intervención quirúrgica. ₁₈, ₁₄

Signos clínicos

Los signos clínicos se caracterizan por  marcha con hiperflexión involuntaria del corvejón de uno o ambos miembros posteriores. ₁₄ En algunos animales, el grado de flexión espasmódica puede ser leve, mientras que en otros, el miembro se levanta de repente y con tal fuerza que el abdomen o el tórax es pateado, los caballos afectados no pueden moverse hacia atrás, tienen dificultades para girar y los más afectados sólo se mueven con un salto «salto de conejo» ₁₉ los miembros inferiores están implicados ocasionalmente. ₂₀

En stringhalt australiano, disfunción laríngea con evidencia de hemiplejía laríngea y vocalización anormal, así como otros signos de una difusa neuropatía periférica se puede ver. ₉ Una alta incidencia (hasta un 20% en algunos reportes) de hemiplejia laríngea se ha reportado entre los caballos afectados en varios brotes de Stringhalt. ₈, ₂₀

Otras características clínicas de los casos es la presentación de anomalías de comportamiento tales como nerviosismo, hiperestesia e incluso agresividad. ₁₇

Ninguna prueba de laboratorio es útil para confirmar un diagnóstico, pero el cuadro clínico es tan característico que puede dar un diagnóstico definitivo. ₁₆

Grado de calificación para la categorización de la presentación de stringhalt.₈  Tabla#1

Tabla #1

Grado	Descripción
I	Sólo se nota cuando el caballo apoya, gira o es estresado.
II	Una ligera sacudida de la extremidad cuando el caballo se camina o trota.
III	La hiperflexión moderada se observa al caminar o trotar especialmente al iniciar o detener el movimiento.
IV	Hiperflexión severa con los miembros posteriores golpeando el abdomen al retroceder y girar. El caballo no puede trotar.
V	Miembro posterior se mantuvo hiperflexo durante períodos prolongados movimiento de salto.
VI	Descanso prolongado después del grado IV-V.

Patogénesis

Patológicamente, stringhalt se caracteriza como una axonopatía distal, histopatología de los nervios revelan predominantemente la degeneración axonal, con la participación selectiva de fibras nerviosas mielínicas más largas y más grandes. ₂₀,₁₇ Musculo gastrocnemio, músculo extensor digital largo y laterales pueden ser los  más afectados; el cráneo tibial, cricoaritenoide dorsal, y los músculos gracilis también se han reportan afectados. ₁₅

La atrofia muscular de la extremidad posterior ocurre como resultado de la pérdida de mielina axonal, esto también explica la presentación de la hemiplejía laríngea. ₁₇

Diagnóstico

Las herramientas de diagnóstico para stringhalt son limitadas, caballos que sufren de stringhalt tienen EMG (Electromiografías) anormales del músculo extensor digital largo, que puede ser útil para el diagnóstico, así como para el seguimiento y pronóstico, sin embargo, la técnica no está disponible en la mayoría de las instalaciones clínicas y se debe realizar e interpretar por un neurólogo experimentado. ₁₂

Resultados de los análisis hematológicos de rutina son típicamente no contributivos, concentraciones bajas de vitamina E en plasma, ligeros incrementos en las enzimas musculares Creatin Quinasa (CK) y Aspartato Aminotransferasa (AST) y la actividad enzimática hepática se han observado en casos ocasionales pero las anomalías son inconsistentes, generalmente leves y poco probables de tener importancia clínica. ₈

El diagnóstico del stringhalt debe basarse en los signos, ausencia de otros trastornos neurológicos y anormalidades ortopédicas. ₈ Si los déficit propioceptivos y ataxia se detectan en un caballo con stringhalt, la neuropatía causada por EPM (Mieloencefalitis protozoaria equina) debe considerarse probable.₃

Tratamiento y pronóstico

El tiempo de recuperación para el stringhalt australiano varía de 3 meses a 3 años, y en casos severos el caballo es eutanasiado. ₂₁ El tratamiento propuesto incluye el reposo de los animales de sus pasturas, miotenectomía del extensor digital lateral,  tratamiento médico con fenitoína, mefenesina o baclofeno. ₂₂ El uso de tiamina se ha asociado con mejoras en algunos casos de stringhalt australiano. ₂₀, ₁₇ Opciones terapéuticas en los caballos son limitadas, mientras que experiencias médicas con toxina botulínica tipo A (Botox) han sido positivas. ₂₃

Mientras que la miotenectomía del extensor digital largo ha sido defendida para el uso del stringhalt idiopático, la eficacia en stringhalt australiano ha sido un punto de discusión pues se ha informado algunos caballos con stringhalt australiano que mejoraron varios grados inmediatamente después de la miotenectomia, aunque otros sólo se recuperaron después de un tiempo prolongado. ₈ La resolución de signos clínicos después de bloquear el tendón extensor digital lateral puede ser una respuesta útil para determinar si la miotenectomía está indicada₃

En los casos en que se preconiza la realización de un tratamiento, se indica el uso de fenitoína vía oral en dosis de 15 mg / kg dos veces al dia, un anticonvulsivo de acción central, o la realización de la miotenectomía del extensor. Cuando la miotenectomía del extensor digital lateral se realiza, se espera que se produzca una recuperación en el 50% de los casos. ₁₁ El objetivo de la tenectomía del extensor digital lateral (LDE) y la miectomía parcial es extirpar 2 a 10 cm distales del músculo LDE y todo el tendón, desde el músculo hasta su unión al tendón extensor digital largo. El procedimiento puede realizarse con anestesia local cuando se extirpan pequeñas porciones de la parte muscular o bajo anestesia general cuando se extirpan porciones grandes de musculo. ₂₄ La eficacia de estos tratamientos es Incierto ya que no se han realizado ensayos controlados y la recuperación espontánea de la mayoría de los caballos hace que la respuesta al tratamiento sea difícil de interpretar.₈

El uso de fármacos que actúan como relajantes musculares produce efectos positivos, pero los resultados son inconsistentes y estos tratamientos no parecen aliviar la afección. La recuperación espontánea depende de la capacidad de los axones para regenerar. ₂₂

En un estudio de caso presentado sugiere que la liberación miofascial, acupuntura y la terapia de los puntos de activación pueden utilizarse para proporcionar un resultado positivo al tratamiento. El masaje como método descrito puede disminuir la cantidad y severidad de los episodios de stringhalt. ₂₁

DISCUSIÓN

En stringhalt australiano la morbilidad estimada es del 17%, la letalidad es cercana a cero, y con una recuperación espontanea posible; sin embargo, algunos propietarios optan por la eutanasia debido a la disminución en el rendimiento. La segunda forma, el stringhalt idiopático, tiene una ocurrencia esporádica y no  hay una causa conocida, aunque se han sugerido varias hipótesis. La recuperación sin intervención quirúrgica es infrecuente para este tipo de enfermedad. ₁₆

Stringhalt es la condición más frecuentemente confundida con shivering. ₁ La atrofia muscular, que se espera en stringhalt como consecuencia de la neuropatía, también se informa en caballos con shivering. Curiosamente shivering también ocurre más frecuentemente en caballos más altos.₈

Shivering y el Stringhalt sólo pueden diferenciarse por sus signos clínicos. Durante shiver, la extremidad se flexiona, hace abducción y se mantiene en un estado espástico, ₁ en un caballo con stringhalt, la extremidad es moderadamente flexionada hacia el abdomen y regresa al suelo inmediatamente en un movimiento cuando avanza la pierna. Para ambas enfermedades, uno o ambas extremidades posteriores pueden verse afectadas y los miembros anteriores comúnmente involucrados, ₁₅ otro hecho distintivo destacado entre shiver y stringhalt es que el stringhalt suele persistir al trote, mientras que en shiver los caballos tienen un paso de trote normal. ₇

CONCLUSION

Las enfermedades neuromusculares pueden llegar a ser confundidas por su similitud en los signos clínicos, es importante descartar patologías como cojeras de tipo mecánico y/o enfermedades del sistema nervioso central,  sin embargo  la importancia de una buena anamnesis como lo es el cuadro de presentación agudo o crónico, la cantidad de animales afectados además de evaluación de movimientos específicos pueden servir como puntos de diferenciación.

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